Solicitud de Licencia por Matrimonio

Sr……………………………………………………………………………………………………………..

Lugar y fecha:……………………………………………………………………….……………………..

Con el motivo de contraer matrimonio con………………………………………. el día………. del mes de……… de………, solicito la licencia especia! desde el día……… de ………… hasta el día …………. de…………….. inclusive.